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勐腊县城乡医疗救助 申请审批表

浏览 : 发布 :2017-06-14

 

 

勐腊县城乡医疗救助

申请审批表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人姓名            

家庭住址            

申请时间            

联系电话            

 

 

 

 

 

 

勐腊县民政局制

填表说明

、本申请审批表由申请对象如实填写,工作人员应将表内项目向申请人解释清楚。申请审批表均应用碳素或蓝墨水钢笔填写,字迹要清楚工整。

二、申请审批表是救助对象的档案材料,经县民政局批准后,统一装订归档,妥善保存。

三、“救助对象类别”指城乡低保对象、五保户、重点优抚对象、三无人员、城乡孤儿等。

四、“参加医疗保障类别”指在职职工医疗保险、城市居民基本医疗保险、新农合医疗保险等。

五、“个人承担金额”:住院总费用减去医疗报销金额、职工医疗保险补助、各种商业保险补助、社会捐助及单位帮困费用。

六、申请救助对象所需证明材料:1、户口本或身份证复印件;2、家庭类别证明(除城乡低保对象、五保对象、重点优抚对象、孤儿外,其他救助对象需出具家庭困难证明);3、医疗机构出具的出院证(病情诊断书);4、住院、门诊医疗费票据;5、患者参加医疗保险补助凭证(包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、职工医疗互助、各种商业保险);6、本人提供银行有效帐号(开户行:勐腊县农村信用社)。

 

 

 

 

勐腊县城乡医疗救助申请审批表

所属:      乡(镇、农场)       村(居)委会        村小组(单位)

患者姓名

 

性别

 

年龄

 

身份证号

 

银行帐号

 

持卡人

 

家庭类别

城乡低保户□  农村五保户□  三无人员□  城乡重点优抚对象□  建档立卡人员□    其他□

参加医疗保障类别

 

主要疾病名称

 

住院时间

 

出院时间

 

是否重特大疾病

 

门诊费用总计

 

门诊费用时段

 

职工医疗保险补助(元)

 

住院费用总计

 

 

医疗报销金额

 

各种商业保险补助(元)

 

住院个人承担费用

 

社会捐助及单位帮困(元)

 

(村)居委会意见(单位):

 

 

 

 

负责人:        签章:

 

核查人:         年  月   日

乡(镇)审核意见

 

 

 

 

负责人:          签章:

 

核查人:          年  月   日

民政局审批意见:

救助对象医疗费用扣减各种补助后,实际承担医疗用           元。该救助对象属         对象,门诊救助比例    %,救助金额         元;住院救助比例    %,救助金额         元,门诊、住院救助金额合计        元。

 

 

审批领导:        审核人:

年   月    日(盖章)

 

 

 

家庭成员简况

姓  名

年龄

称谓

工作单位

健康状况

月收入(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请书

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人:                           年    月    日